消化系统疾病护理-文档资料

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第八章 消化系统疾病患儿的护理

消化系统的结构与功能 消化系统疾病常见病种

常见症状体征的护理

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学习目标

? 熟悉口炎的护理评估、诊断和护理措施

? 掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理 措施

? 熟悉小儿体液平衡特点

? 掌握水、电解质和酸碱失衡的表现,掌握液体疗法的护理

? 熟悉液体疗法的常用溶液及配制

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重点与难点

? 重点:

-小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现

-腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施 ? 难点: -液体疗法 -液体疗法常用的溶液及配制

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? 育英儿童医院年总门诊量大约60余万,其中腹泻病

患儿至少在20~30%

? 日门诊输液量最高时在1500人次左右,其中腹泻患

儿占到2/3,也就相当于1000余人次

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第一节 小儿消化系统 解剖生理特点

口腔

足月新生儿在出生时已有较好的吸吮和吞咽 功能;

早产儿则较差。

新生儿及婴幼儿口腔 干燥,黏膜薄嫩,血管丰富,易受损伤和局 部感染;

3个月以下的婴儿因唾液中淀粉酶含 量不足,故不宜喂淀粉类食物;

3~4个月婴儿 唾液分泌开始增加,5~6个月时明显增加,但 不能及时吞咽所分泌唾液,常发生生理性流 涎。

食管

新生儿、婴儿的食管呈漏斗状,黏 膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚 不发达,下食管括约肌发育不成熟,控 制能力差,常发生胃食管反流,大多数 在8~10个月时症状消失。

1.婴儿胃呈水平位,当开始行走后渐变为垂 直位。

贲门和胃底部肌张力低,幽门括约肌发育 较好,故易发生幽门痉挛而出现呕吐。

2.胃容量 新生儿30-60ml,1-3个月90- 150ml,1岁时250-300ml,但哺乳后不久幽门即 开放,胃内容物逐渐流入十二指肠,故实际哺乳 量常超过上述胃容量。

3.胃排空时间 与食物种类有关,脂肪、蛋白 及高渗溶液排空时间长,水1-1.5小时,母乳2- 3小时,牛奶3-4小时。

早产儿胃排空慢,易发生 胃潴留。

★肠管相对较长(婴儿为身长的6倍,成 人4.5倍),主要为小肠长,血管丰富, 小肠绒毛发育较好,有利于消化吸收。

但肠肌层发育差,肠系膜柔软而长,固 定差,活动度大,易患肠套叠、肠扭转。

★肠壁屏障功能差:肠内细菌、病毒易 进入血液循环引起感染 ★直肠相对较长,黏膜与黏膜下层之间 固定差,肌层发育不良,可发生脱肛。

◆年龄越小,肝相对较大,婴幼儿肝在

右肋下可触及,6~7岁后则不能触及。

婴儿肝血管丰富,肝细胞再生能力强, 解毒能力差,故在感染、缺氧、中毒等 情况下易发生肝肿大和变性。

婴儿期胆 汁分泌较少,对脂肪消化、吸收功能差 。

肝糖原贮存较少,易发生低血糖。

胰腺

?出生时胰液分泌量少,3~4个月增 多。

?6个月以内胰淀粉酶活性低,1岁后 接近成人,故不宜过早地(生后3个月 内)喂淀粉类食物。

?新生儿胰脂肪酶、胰蛋白酶活性均 较低,因此对脂肪和蛋白质的消化和 吸收不够完善,易发生消化不良。

肠道菌群

?胎儿肠道内无细菌,生后数小时细菌很快从口、

鼻、肛门侵入肠道,主要分布在结肠和直肠,一 般情况下胃内几乎无菌。

?肠道菌群因食物种类不同而异,母乳喂养者以 双歧杆菌为主;

人工喂养者大肠埃希菌、嗜酸杆 菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。

正常 肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用 ,婴儿肠道菌群脆弱,易受内外因素的影响而致 菌群失调,导致消化功能紊乱。

健康小儿粪便

1.胎粪:新生儿最初排出的大便为墨绿 色,粘稠,无臭味,持续2~3日。

其组成 是肠道脱落的上皮细胞,浓缩的消化液、 胆汁及吞入的羊水的有形成份。

如生后24 小时内无胎粪排出,应注意检查有无肛门 闭锁等消化道畸形。

健康小儿粪便

? 2.人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色,多为质地均匀的膏状或带少许 黄色粪便颗粒,或较 稀薄,呈酸性反应(pH4.7~ 5.1),无臭,平均每日排便2~4次。

3.人工喂养儿粪便 淡黄色或灰黄色。

质地不均匀(含乳凝块 ),多成形,呈碱性或中性(pH6~8),有 臭味,平均每日排便1~2次。

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? 4.混合喂养儿粪便: ? ?喂给人乳加牛乳者的粪便与单喂牛乳者相 ? 似,但较软、黄。

? ?添加淀粉类食物可使大便增多,稠度稍 ? 减,稍呈暗色,臭味加重。

? ?添加各类蔬菜、水果 等辅食时大便外观与 ? 成人粪便相似。

? ?便次每日1次。

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第二节口 腔 炎

? 口腔炎是指口腔粘膜的炎症

? 病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等

? 婴幼儿多见,单独发生或继发于全身性疾病如

急性感染、腹泻、营养不良等

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发病机理

病毒/细 菌/真菌 感染 口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少粘 膜比较干燥 免 疫 力 低 下

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不当拭擦/饮料

过烫/食物过硬/ 消毒不严 容 易 损

伤发 生 感

病因

?本病多由病毒、细菌、真菌等引起,可单 独发病,亦可继发于急性感染、腹泻、营 养不良和维生素B 、C缺乏等疾病。

食具消 毒不严、不注意口腔卫生或各种疾病导致 机体抵抗力下降等因素可引起口炎的发生。

?目前细菌引起的口炎已经少见,病毒及真 菌引起的口炎仍较常见。

?本节主要介绍鹅口疮、疱疹性口炎

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鹅 口 疮 (thrush)

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疱疹性口腔炎

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其他类型口腔炎

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鹅口疮

致 病 菌 易 感 者 临床 白色念珠菌 新生儿、营养不良、长 期使用广谱抗生素者

疱疹性口腔炎

单纯疱疹病毒、传染 性强 1~3岁小儿多见、可 引起小流行 齿龈红肿、口腔粘膜 散在的小水泡、破溃 成溃疡、

其他口腔炎

链球菌、金黄色葡萄 球菌等 婴幼儿、机体抵抗力 降低、口腔不洁

颊粘膜等处出现白色乳 凝块样物 不痛、不影响吃奶、多 无全身症状 2%NaHCO3清洗制霉菌 素加甘油涂患处

粘膜充血水肿、出现 大小不等的糜烂、溃 疡、中性粒↑

表现

病程1~2周

发热体温38~40℃ 、局部疼痛

治疗 原则

3%过氧化氢清洗局部 选用抗生素控制感染 涂锡类散等、对症处 理

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保持口腔清洁,勤喂水、加强口腔护理 厚德 博学 笃行 济世

护 理 诊 断 (问题)

?口腔粘膜改变 ?疼痛 ?体温过高 ?知识缺乏 ?营养失调

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护理措施

? 1.口腔护理:用2%碳酸氢钠或3 %过氧化氢溶 液清洁口腔后涂药,较大患儿可用含漱剂。

鼓励 患儿多饮水,进食后漱口,以保持口腔黏膜湿润 和清洁。

对流涎者,及时清除分泌物,保持皮肤 干燥、清洁,避免引起皮肤湿疹及糜烂。

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护理措施

? 2.正确涂药:涂药前应先将纱布或干棉球放在颊

粘膜腮腺管口或舌系带两侧,以隔断唾液,防止

药物被冲掉;

然后用干棉球将病变部位表面吸干

后再涂药;

涂药后闭口十分钟再取出纱布或棉球,

不可立即漱口、饮水或进食。

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护理措施

? 3.饮食护理:供给高热量、高蛋白、富含维生素、 温凉流质或半流质食物,食物亦甜,不宜咸,避 免酸、辣或粗、硬食物。

对口腔粘膜影响进食者 在进食前局部涂2%利多卡因,不能进食者,可 静脉补充。

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护理措施

? 4.发热护理:密切观察体温变化,体温超过38.5 ℃时, 给予松解衣服等,必要时药物降温。

? 5.健康指导:教育孩子养成良好的卫生习惯,纠正吮指、

不刷牙的不良习惯;

年长儿应教导其进食后漱口,避免用

力或粗暴擦伤口腔黏膜。

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口腔护理

目的、措施 方法、时间

注 意 事 项

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清洗时间:

保 持 口 腔 清 洁

餐后I小时

左右

多饮 水 清洗口腔

2-4次/日 涂药时间:

清洁口腔后

局部涂药

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正确涂药

清洁口腔

轻、快、准

棉签应是滚动

无菌纱布或棉球置于 唾液腺开口处

吸干病变表面水分

不可磨擦

涂药后勿 立即饮水 、进食

小婴儿直接涂药 厚德 博学 笃行 济世

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涂药

闭口10分钟

取出棉球或纱布

防止交互感染

医务人员

勤 洗 手

患儿的用物及时消毒 指 导 家 长 鹅口疮患儿乳瓶等应消毒

哺乳妇女要勤换内衣

疱疹性口腔炎注意隔离

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体温监测

环境 降温措施

发烧了!怎么办?

护理观察

指导家长

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饮食护理

高热量、高蛋白、含丰富维生素

温凉的流质或半流质 避免酸、辣、热、粗、硬等食物 不能进食者,给予肠道外营养 保证能量与水分供给

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健康指导

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第三节小儿腹泻病

? 定义:腹泻病是一组由多病原、多因素引起的

以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合 症,严重者可引起脱水及电解质紊乱,多见于

6个月~2岁婴幼儿,夏秋季发病率高

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病 因

?易感因素

?感染因素 病毒、细菌、真菌、寄生虫

?非感染因素

食饵性

过敏性 双糖酶缺乏 气候因素

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?(一)易感因素:

1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2、机体防御功能差 3、人工喂养 4、肠道菌群失调

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易感因素

? 消化系统特点 ①消化系统发育尚未成熟,胃酸和消化酶分泌 较少,酶活力偏低,对食物质和量变化的耐受性差;

②生长 发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重,易发生消 化功能紊乱。

? 机体防御功能差:①胃酸偏低,胃排空较快,对进入胃的细 菌杀灭能力较弱;

②血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低;

③肠道菌群失调,易患肠道感染 ? 人工喂养:①家畜乳中体液因子被破坏;

②食物、食具极易 污染;

③不能从母乳中获得SIgA

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?(二)感染因素:

1、细菌:

(1)大肠杆菌

致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠杆菌

(2)空肠弯曲菌 (3)耶尔森菌 (4)其他:沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌

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感染因素

1.肠道内感染:可由病毒、细菌、真菌、 寄生虫引起,尤以病毒和细菌多见。

病毒:寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒 感染引起,以轮状病毒引起的秋冬季小儿 腹泻最为常见,其次是埃可病毒和柯萨奇 病毒。

细菌:以致腹泻大肠杆菌为主,包括致病性、产 毒性、侵袭性、出血性。

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感染因素

? 真菌:白色念珠菌最常见 ? 寄生虫:蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫

等。

? 2.肠道外感染:因发热及病原体毒素作用使消化功能

紊乱,或肠道外的感染病原体同时感染肠道,故当

患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时, 可伴有腹泻。

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非感染因素

? 饮食因素:如喂养不定时、食物的质和量不适应、 过早给于淀粉类或脂肪类食物等均可引起腹泻。

? 气候因素 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加, 天气过热使消化液减少,口渴饮水过多,都可诱 发消化功能紊乱而引起腹泻。

? 过敏因素:如对牛奶、大豆及某些食物成分过敏 或不耐受而引起腹泻。

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发病机制一

? 喂养不当 ? 食物未充分消化吸收 ? 积滞于小肠上部 ? 肠腔内酸度? ? 肠道下部细菌上移繁殖 ? 内源性 感染 ? 消化功能紊乱 ? 食物发酵、腐败产生短链有机酸 ? 肠腔内渗透压? ? 渗透性腹泻 ? 协同腐败性毒性产物 ? 刺激肠壁使肠

蠕动增强发生腹泻

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发病机制二

? 病原微生物侵袭产生毒素

肠粘膜广泛炎性反应 ? 小肠绒毛上皮细胞受损,变性坏死 吸收功能障碍 ? 继发性双糖酶分泌不足,肠腔内高渗

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临床表现 (一)临床分期

1.急性腹泻:病程﹤2周的腹泻 2.迁延性腹泻:病程在2周至2个 月之间的腹泻 3.慢性腹泻:病程﹥2个月的腹泻

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临床表现

? (一)急性腹泻:(病程<2周) ? 1、共同临床表现: ? (1)轻型:胃肠道症状为主 无脱水及全身中毒症状 常由饮食因素及肠道外感染引起 ? (2)重型:胃肠道症状:较重

水、电解质及酸碱平衡紊乱

全身中毒症状 常由肠道内感染引起

脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症

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临床表现

?(二)临床分型:

? 轻型腹泻 :多由饮食因素或肠道外感染引起。

起病可 急可缓,以胃肠道症状为主。

主要表现食欲不振,偶 有溢奶或呕吐。

大便次数增多,一般每天多在十次以 内,每次大便量不多,稀薄或带水,呈黄色或黄绿色, 有酸味,常见奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状。

多在数日内痊愈。

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临床表现 重型腹泻: 多由肠道内感染引起。

起病较急,除有较重的胃 肠道症状外,还有明显的脱水、电解质紊乱及全 身中毒症状。

胃肠道症状--呕吐,严重者吐咖啡样液体,腹 胀、腹痛、食欲不振等 --腹泻频繁,十次至数十次,大便呈黄绿色、 量多,含水分多,可有少量粘液。

全身中毒症状--高热、烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

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三 几种常见肠炎的临床特点

? 1.轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季,以秋季流行为主,又称 秋季腹泻。

多见于6个月~2岁的婴幼儿,起 病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状,无 明显中毒症状。

病初即出现呕吐,大便次数 多,量多,呈黄色或淡黄色,水样或蛋花汤 样,无腥臭味。

常并发脱水、酸中毒及电解 质紊乱。

本病为自限性疾病,自然病程约3 ~8天。

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几种常见肠炎的临床特点

? 2.大肠杆菌肠炎 ? 多发生在5~8月气温较高的季节。

? 致病性和产毒性大肠杆菌肠炎 大便呈蛋花汤样或水 样,混有粘液,常有呕吐,重者有发热、脱水、酸中 毒及电解质紊乱。

? 侵袭性大肠杆菌肠炎 大便呈粘液样,带脓血,有腥 臭味,常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可出现 严重的全身感染中毒症状甚至休克。

? 出血性大肠杆菌肠炎 大便开始呈黄色水样便,后转为 血水便,有特殊臭味,常伴有腹痛,大便镜检有大量 红细胞。

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3.抗生素诱发性肠炎

? 由于使用大量抗生素,致肠道菌群失调,使继 发肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、某些梭状芽 孢杆菌和白色念珠菌等大量繁殖而引起肠炎, 体弱儿、长期应用肾上腺皮质激素和免疫功能 低下者多见。

? 真菌性肠炎多为白色念珠菌感染引起肠炎,常 并发于其他感染如鹅口疮,大便次数增多,黄 色稀薄,泡沫较多带黏液,有时可见豆腐渣样 细块。

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2、几种常见类型肠炎临床特点:

季节 轮状病毒 秋冬季 夏季

年龄 6-24 月

临床特点 上感、腹泻、无 中毒症状 发热、呕吐、腹 泻稀水样便中毒 症状较重 其他真菌感染、 口腔

大便常规 稀水便,无臭味, 镜检:WBC少或无 有臭味

病原菌 轮状病毒

大肠埃希 菌肠炎

真菌

大肠埃希 菌

白色念珠菌

年小体弱

泡沫多,豆腐渣样

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四.迁延性腹泻和慢性腹泻

迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期 治疗不彻底有关。

表现为腹泻迁延不愈,病情反复, 大便次数和性质不稳定,严重时可出现水、电解质 紊乱。

五.生理性腹泻

多见于小于6个月的婴儿,外观虚胖,常有湿疹, 表现为生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外, 无其他症状,食欲好,不影响生长发育,添加辅食 后大便即逐渐转为正常。

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辅助检查

? 1.大便常规:肉眼检查大便的性质 ,大便镜检有无脂肪球、白细胞、 红细胞等。

? 2.病原学检查:细菌性肠炎大便培 养可检出致病菌,真菌性肠炎,大 便镜检可见真菌包子和菌丝,病毒 性肠炎可做病毒分离检查。

? 3.血液生化:血钠、血钾测定,碳 酸氢盐测定等

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治疗原则

? 调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强 护理,预防并发症。

? 1.调节饮食 ? 2.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 ? 3.药物治疗 ? (1)控制感染:病毒性肠炎以饮食疗法和支持 疗法为主,一般不用抗生素。

其他肠炎应对因 治疗。

抗生素诱发肠炎应停用原使用抗生素。

寄生虫肠炎可选用灭滴灵、大蒜素。

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3.药物治疗

? (2)微生态治疗:有助于恢复肠道内正常菌群 的生态平衡,抵御病原菌侵袭,控制腹泻,常 用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌。

? (3)黏膜保护剂:常用思密达。

? (4)对症治疗:腹泻一般不宜用止泻剂,因止 泻会增加毒素的吸收,腹胀者可肌注新斯的明 或肛管排气,呕吐严重者肌注氯丙嗪。

? 4.预防并发症:迁延性、慢性腹泻常伴营养不 良或其他并发症,必须采取综合治疗措施。

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?护理评估 ?1.健康史 ?2.身体状况 ?3.心理-社会状况

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?常见护理诊断 ?1.腹泻 ?2.体液不足 ?3.体温过高 ?4.有皮肤完整性受损 的危险 ?5.潜在并发症 ?6.知识缺乏

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护理措施

? 1.补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱平 衡失调 详见本章四节“小儿液体疗法及护理” ? 2.调整饮食及控制感染 因腹泻患儿存在着消 化功能紊乱,故应根据患儿病情适当调整饮食 ,以减轻胃肠道负担,逐步恢复消化功能。

继 续喂养是必要的护理措施,以避免发生营养障 碍。

严重呕吐者可暂禁食4~6小时。

对糖类 不能耐受者,应限制糖的摄入量,改喂豆浆或 酸奶。

对牛乳和大豆过敏者应改用其他饮食。

不要给患儿饮用碳酸饮料,以免加重腹泻。

对 少数严重病例口服营养物质不能耐受者,应加 强支持疗法,必要时给予全静脉营养。

细菌性 肠炎按医嘱使用抗生素抗感染,病毒性肠炎一 般不用抗生素。

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护理措施

? 3.维持正常体温 可用物理降温或化学降温 ? 4.观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟和眼眶 有无凹陷、体重和尿量变化等,记录24小时出入液 量,估计患儿脱水的程度,动态观察补液后脱水症 状是否得到改善;

当患儿出现呼吸加快、精神委靡、 口唇樱红,血pH和C02CP下降时,表明患儿存在酸中 毒,应及时报告医生并按医嘱使用碱性药纠正;

当 脱水纠正后,患儿表现为全身乏力、精神委靡、肌 张力低下、膝腱反射迟钝、腹胀、肠鸣音减弱或消 失、心音低钝,以及心电图显示T波平坦或倒置、出 现U波、S—T段下移和心律失常,提示有低血钾存在, 应及时按医嘱补充钾盐。

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护理措施

? 5.腹泻患儿的臀部皮肤受大便的刺激易发生尿布 皮炎。

因此,每次便后均要用温水清洗并吸干, 然后局部涂上消毒植物油、呋锌油、5%鞣酸软膏 或40%氧化锌油等按摩片刻,促进血液循环;

选 用消毒软棉尿布并及时更换,避免使用不透气塑 料布或橡皮布,保持会阴部及肛周皮肤干燥、清 洁;

必要时可用红外线灯照射局部;

注意女婴会 阴部的清洁,预防逆行性尿路感染。

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护理措施

? 6.告诉患儿家长合理喂养的方法及个 人卫生,食品清洁、安全清洁饮水、臀部护 理、粪便处理等知识,对肠道感染性腹泻患 儿要做好隔离,防止交叉感染,患儿食具、 尿布、衣服应专用,尿布最好用一次性的, 用后焚烧,对腹泻粪便应进行消毒处理。

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【健康教育】

? 1.腹泻是小儿最常见疾病之一,除少数患儿 ? 因严重脱水需住院治疗外,多数患儿要在门诊 ? 或在家里治疗,即使是重症患儿,脱水纠正后 ? 仍需回家继续治疗。

因此,家庭护理是腹泻治 ? 疗的重要部分。

这需要护士及时解除家长的疑 ? 虑,教会家长切实可行的护理方法,做好家庭 ? 护理。

? 2.积极向家长宣传预防腹泻的措施,预防腹 ? 泻应以下方面:婴幼儿的合理喂养、个人卫生 ? 、食品清洁、安全清洁饮水、粪便处理和预防 ? 接种。

? 3.增强体质,适当进行户外活动,防止受凉 ? 或过热。

及时治疗营养不良、贫血、佝偻病等 ? 疾病,避免长期使用广谱抗生素。

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第四节小儿液体疗法及其护理

一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调

三、液体疗法常用的溶液

四、液体疗法

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一、小儿体液平衡的特点

(一)体液的总量和分布

(二)体液电解质的组成 (三)水代谢特点

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(一)体液的总量和分布

一、小儿体液平衡的特点

不同年龄的体液分布(占体重的%) 新生儿 ~1岁 2~14岁 成人 总量 78 70 65 55~60 体液 间质液 35 40 40 细胞内液 40~45 细胞内液 细胞内液 30 15~20 血浆 25 细胞外液43 6 5 5 5 血 浆 37 25 20 10~15 间质液

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一、小儿体液平衡的特点

(二)体液中电解质组成

细胞外液 Na+、Cl-、HCO3Na+占阳离子90% 细胞内液

K+、Mg++、HPO42-

小儿体液的电解质组成与成人相似,但生后 数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高;

血钠、钙 和碳酸氢盐偏低,但细胞内液与细胞外液的 电解质组成差别显著。

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一、小儿体液平衡的特点

(三)水代谢的特点

? 水的需要量大 ? 水交换率快:尿

液,不显性失水, 大便,汗液 ? 体液调节功能不 成熟

生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 不显性失水增多 摄入量相对多 交换率高 缺水耐受差 体表面积大 肾浓缩稀释功能不完善 呼吸频率快 肾小管重吸收功能未完善 活动量大

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 (一)脱水:是指水分摄入不足或丢失过 多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的 减少,伴有电解质的丢失。

(1)脱水程度:指患病后累积的体液丢失量

(2)脱水性质:指现存体液渗透压的改变。

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 ?轻度脱水

失 水 量 精 神 皮肤弹性 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量 占体重5% 稍差 尚可 稍干燥 稍有凹陷 有 略干 正常 稍减少

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 ?中度脱水

失 水 量 精 神 皮 肤 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量 占体重5-10% 萎靡或烦躁不安 苍白干燥、弹性较差 明显凹陷 少 干燥 四肢稍凉 明显减少

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度

? 重度脱水

失 水 量 精 皮 眼 神 肤 泪 占体重>10% 极度萎靡,表情淡漠,昏睡或昏迷 发灰、干燥有花纹,弹性极差 深凹陷,两眼凝视 无

前囟眼窝

口腔粘膜

周围循环 尿 量

极干燥

周围循环差,四肢厥冷 极少或无尿

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

脱水程度

轻度脱水 中度脱水 重度脱水

(30~50ml/kg) (50~100ml/kg)(100~120ml/kg)

失 水 量 精 神 皮 肤

体重的5% 稍差,略有 烦躁不安 稍干燥,弹 性尚正常 稍凹陷 哭时有泪 稍干燥 尚好 稍减少 体重的5-10% 体重的10%以上 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 不安 淡漠,昏睡昏迷 苍白,干燥, 发灰或花纹,干 弹性较差 燥,弹性极差 明显凹陷 深凹,两眼凝视 哭时泪少 哭时无泪 干燥 极度干燥 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢厥冷 明显减少 极少或无尿

前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

脱水性质

?等渗性脱水 Isotonic

(失钠=失水)

?低渗性脱水 Hypotonic

(失钠>失水)

?高渗性脱水

Hypertonic (失钠 <失水)

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

脱水性质

等渗性脱水

水钠丢失 血钠浓度 体液丧失 病史特点 失水=失钠 130-150mmol/L 细胞外液? 呕吐,腹泻,胃 肠引流,肠瘘, 短时期饥饿 临床特点 典型脱水表现

低渗性脱水

高渗性脱水

发 生 率 最多见

失钠>失水 失水>失钠 <130mmol/L >150mmol/L 细胞外液?? 细胞外液?,细胞内液?? 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐, 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 次之 少见

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

(三)酸碱平衡紊乱 正常人体液的pH在7.35~7.45

正常[HCO3-]/[H2CO3]的比例为20/1

血气分析正常指标

pH HCO3- 7.35~7.45 22~27 mmol/L PaCO2 35~45 mmHg BE ±3 CO2CP 18-27 mmol/L

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒

常见原因: ①呕吐、腹泻丢失大量碱性物质 ②摄入热量不足引起体内脂肪分 解增加,产生大量酮体 ③血容量减少,血液浓缩,血流 缓慢,使组织灌注不良、缺氧和 乳酸堆积 ④肾血流量不足,尿量减少,引 起酸性代谢产物堆积体内等。

分度

? 轻度: [HCO3-] 13~18mmol/L ? 中度: [HCO3-] 9~13mmol/L ? 重度: [HCO3-] <9mmol/L

血气分析结果: pH :正常或下降 HCO3-:下降 PaCO2 :下降 BE: 厚德升高 博学 笃行 济世 Medical University CO2CP Weifang 下降

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

? 轻度酸中毒仅有呼吸稍快

临 床 表 现

? 重度酸中毒表现为呼吸深而有力,口唇苍白 或紫绀,恶心,呕吐,呼气有酮味,心率增 快,烦躁不安进而昏睡、昏迷 ? pH<7.20时,心率转慢,心肌收缩无力, 心输出量减少致低血压,心力衰竭和窒颤 ? 可促发心律失常 ? 酸中毒纠正后,使原有低钙血症的患儿可能 发生手足搐搦或惊厥 ? 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型,往往仅 有精神萎靡、拒食和面色苍白等

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒的治疗

? 治疗原发病

? 补液

? 补充碱性液体(1.4%NaHC03)

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

(二)电解质紊乱 血清钾<3.5mmol/L 病因: ? 钾入量不足 ? 经消化道失钾过多 ? 经肾排钾过多 ? 细胞内外分布异常

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低 钾 血 症

Hypokalemia

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钾临床表现

? 神经肌肉系统:

? 神经肌肉兴奋性降低,骨骼肌无

?力,腱反射迟钝或消失,严重时 心率加快,心肌收缩无 力、第一心音低钝、血

腹胀、肠鸣音减弱,肠麻痹 肌肉弛缓性瘫痪,呼吸肌麻痹;

压降低、心脏扩大、心 ? 心血管系统:

律失常等;

?心电图显示ST段降低,

? 肾脏:

T波压低、平坦、双相、 ?多尿、夜尿、口渴、多饮等 倒置,出现U波等

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二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钾的治疗

? 积极治疗原发病,尽早恢复正常饮食

? 能口服者尽量口服补充钾,如氯化钾0.2~0.3g/kg.d 分3次口服

? 不能口服或病情严重者则静脉补充钾,10%氯化钾

2~3ml/kg.d,浓度0.2%~ 0.3%,忌静推

? 应见尿补钾,或6小时内解过小便即可补钾,总量滴

入时间不应小于8小时

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液体疗法及观察护理

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三、液体疗法常用溶液

非电解质溶液

常用5%或10%葡 萄糖溶液。

电解质溶液

生理盐水 (0.9%氯化钠溶液) 等张液,含Na+和Cl- 各154mmol/L。

10%氯化钠: 高浓度电解质溶液, 3%氯化钠溶液用于 纠正低钠血症

碱性溶液

5%碳酸氢钠 高张液 等张液浓度1.4% 11.2%乳酸钠 高张液 等张液浓度1.87%

前者为等渗液 后者为高渗液,但 可看作是无张液。

10%氯化钾

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混合液

三、液体疗法常用溶液 常用混合液的组成和配制

溶 液 简易配制(ml) 溶液内容(份) 5~10%GS 10%NaCl 名 称 4:1液500ml 糖:盐:碱配制 5%NaHCO 5% 或10%GS:4 1:1液 3 /5×500ml=400ml 1:1 0.9%NaCl: (11.2% 1/5×500ml=100ml 乳酸钠) 2:1液 4:1 液 500ml 2:1 3:1液 10 %3:2:1 NaCl:1 / 5×500×0.9%=10%x 配制 液 500ml 3:1 4:1液 5%或10%GS :3 /6×500ml=250ml x= 9 ml 4:1 2:1等张 0.9% NaCl : 2/6×500ml=167ml 3:2:1 液 500ml 含钠液 2:1 1.4%NaHCO3 :1/6×500ml=83ml 10%NaCl: 2/6×500×0.9%=10%x 3:4:2液 3:2:1液 3:4:2 x=15ml 6:2:1液 5%NaHCO3 :1/6×500×1.4%=5%y 3:2:1 9:2:1液 y=24ml

6:2:1 9:2:1 5或10%GS:

500-15-24=461ml

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常用混合液的组成和配制 溶 液 溶液内容(份) 简易配制(ml) 名 称 糖:盐:碱 5~10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 500 22 (11.2%乳酸钠) 1:1液 1:1 500 15 2:1液 2 : 1 500 11 3:1液 3:1 500 9 4:1液 4:1 2:1 500 30 47(28) 2:1等张 含钠液 3:4:2 500 20 31(18.5) 3:4:2液 3:2:1 500 15 24(14) 3:2:1液 6:2:1 500 10 16(9) 6:2:1液 9:2:1 500 7.5 12(7) 9:2:1液

厚德 液体张力=(盐份数+碱份数)/总份数

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三、液体疗法常用溶液

?

口服补液盐(ORS)

氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g(枸橼酸钠2.9g) 氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g 加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液 总钾浓度为0.15%

特点:基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制

?

? ? ? ?

葡萄糖为2%,水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压, 厚德 和正常吸收分泌功能

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四、液体疗法

?口服补液

用于轻-中度脱水

最初4小时 用量ml=体重(kg)×75

Fluid therapy

?静脉输液补液

适用于中度以上脱水

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四、液体疗法

静脉输液补液

首先要明确脱水的程度、性质

然后分 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量)

继续损失量(开始补液后继续丢失的体液量)

生理需要量(热量、液量和电解质三方面需要量) 三定

(补充累积损失量时)定量

定性

定时

然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划

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四、液体疗法

补充累计损失量

根据脱水程度: 轻度脱水 50ml/kg 定量(输液量) 根据脱水性质: 中度脱水 50-100ml/kg 见尿补钾 100-120ml/kg 低渗性脱水 2/3 张含钠液 重度脱水 ?根据脱水程度 定性(输液种类) 等渗性脱水 1/2张含钠液 严重酸中毒需补碱性溶液 学龄前期、学龄期酌减 ?原则上先快后慢 高渗性脱水 1/3-1/5 ?重度脱水快速输入等张含钠 张含钠液 定时(输液速度) 液 若判断困难,先按等渗处理

?高渗脱水输注速度应缓慢

?总量应在8-12小时输毕

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四、液体疗法

补充继续损失量

? 一般每天10-40ml/kg ? 1/3-1/2张含钠液 ? 均匀输入 ? 可用口服补液盐 ? 于补完累积损失量后 12~16小时内均匀滴入

补充生理需要量

?

葡萄糖供能 ? 60-80ml/kg ? 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液 生理需要量和继续损失量一 同于补完累积损失量后12~ 16小时内均匀滴人。

注意事项:先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整

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第一天液体疗法的定量、定性、定时

累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质

而定,等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3

中度 50-100 低渗补2/3等张,高渗 补1/3-1/5张

含钠液

60-80

1/5张含 钠液

重度 100-120 完成 时间

含钠液 8-10小时 12-16小时 (5ml/kg.h)

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(8-10ml/kg.h)

四、液体疗法(举例)

腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,代谢 性酸中毒(中度)

累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)

中度 50-100 等渗补 10-40 1/2- 2/3张 1/2-1/3 含钠液 60-80 1/5张含 钠液

完成 时间

8-10小时 (8-10ml/kg.h)

12-16小时 (5ml/kg.h)

(20滴/分)

需补累计损失量 Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st 750×15/(8~10×60)=18~23 (8~10)×10×15/60=20~25

四、液体疗法(举例)

腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,代谢 性酸中毒(中度)

累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)

中度 50-100 等渗补 10-40 1/2- 2/3张 1/2-1/3 含钠液 60-80 1/5张含 钠液

完成 时间

8-10小时 (8-10ml/kg.h)

14-16小时 (5ml/kg.h)

需补继续损失量

Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st

四、液体疗法(举例)

腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,代谢 性酸中毒(中度)

累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)

中度 50-100 等渗补 10-40 1/2- 2/3张 1/2-1/3 含钠液 60-80 1/5张含 钠液

完成 时间

8-10小时 (8-10ml/kg.h)

14-16小时 (5ml/kg.h)

需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分) 1000×15/(14~16×60)=15.6~18

四、液体疗法(举例)

腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症, 代谢性酸中毒(中度)

① Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分) 750×15/(8~10×60)=18~23 (8~10)×10×15/60=20~25

② Inj 6:2:1 sol 250ml

ivgtt st (16滴/分)

③ Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分) 1000×15/(14~16×60)=15.6~18

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四、液体疗法

重度脱水患儿有周围循环衰竭,应于头1/2~1小 时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg(总量不超过 300ml)。

以上为婴幼儿的补液量,随着年龄增长, 累积损失量相对减少,学龄前期酌减1/4,学 龄期酌减1/3。

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补液护理

? 第一步:评估(内容?)

? 第二步:补液准备及解释

? 第三步:补液的速度和顺序

? 病情观察

评估贯穿于补液全程

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补液护理

? 根据评估结果补液

(l)口服补液:用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的

患儿,鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。

(2)静脉补液:①建立静脉通路,保证液体按计划输入,特别是重度

脱水者,必须尽快(30分钟)补充血容量;

②按照先盐后糖、先浓后谈、 先快后慢、见尿补钾原则(补钾浓度应小于0.3%,每日补钾总量静脉 点滴时间不应短于6~8小时,严禁直接静脉推注);

③每小时巡回记录 输液量,必须根据病情调整输液速度,了解补液后第1次排尿时间,以估

计疗效;

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速度

病情观察

? 监测生命体征及一般情况

? 输液是否通畅,有无输液反应 ? 判断输液有效性:脱水改善程度

? 观察低血钾表现

? 监测代谢性酸中毒表现

? 注意大便的变化,计算记录24h出入量

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谢 谢 大 家

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